Câu hỏi thường gặp về thuốc theo đơn

Quý vị có thể tiếp cận với mạng lưới hơn 60.000 nhà thuốc trên khắp cả nước. Để tìm một nhà thuốc trong mạng lưới ở gần quý vị, vui lòng tra cứu trong danh mục các nhà cung cấp hoặc cẩm nang Danh mục nhà thuốc.

Bộ phận chăm sóc khách hàng cũng có thể giúp quý vị tìm nhà thuốc trong mạng lưới hoặc gửi cho quý vị danh mục để tham khảo. Vui lòng gọi cho chúng tôi theo số 503-416-4279, số miễn phí 888-712-3258 hoặc TTY 711. Quý vị cũng có thể gửi tin nhắn bảo mật cho chúng tôi qua cổng hội viên. Chúng tôi làm việc từ 8 giờ sáng đến 8 giờ chiều cả 7 ngày trong tuần từ ngày 1/10 đến ngày 31/03 và 8 giờ sáng đến 8 giờ chiều từ thứ hai đến thứ sáu từ ngày 1/04 đến ngày 30/09.

Các nhà thuốc trực thuộc mạng lưới của chúng tôi có thể thay đổi theo thời gian. Hằng tháng, CareOregon Advantage đều cập nhật danh sách các nhà thuốc trong danh mục các nhà cung cấp dùng để tra cứu. Vui lòng sử dụng danh mục này để tra cứu các nhà thuốc trong mạng lưới ở khu vực của quý vị. Hoặc liên hệ với bộ phận Chăm sóc khách hàng theo số 503-416-4279, số miễn phí 888-712-3258 hoặc TTY 711. Quý vị cũng có thể gửi tin nhắn bảo mật cho chúng tôi qua cổng hội viên. Chúng tôi làm việc từ 8 giờ sáng đến 8 giờ chiều cả 7 ngày trong tuần từ ngày 1/10 đến ngày 31/03 và 8 giờ sáng đến 8 giờ chiều từ thứ hai đến thứ sáu từ ngày 1/04 đến ngày 30/09.

Chúng tôi sẽ gửi thư thông báo cho quý vị nếu nhà thuốc của quý vị rời khỏi mạng lưới của chúng tôi.

Vui lòng xuất trình thẻ CareOregon Advantage của quý vị tại quầy ở nhà thuốc. Nếu quý vị không mang theo thẻ hội viên khi lấy thuốc, vui lòng gọi cho chúng tôi theo số 503-416-4279, số miễn phí 888-712-3258 hoặc TTY 711. Chúng tôi làm việc từ 8 giờ sáng đến 8 giờ chiều cả 7 ngày trong tuần từ ngày 1/10 đến ngày 31/03 và 8 giờ sáng đến 8 giờ chiều từ thứ hai đến thứ sáu từ ngày 1/04 đến ngày 30/09. Quý vị cũng có thể gửi tin nhắn bảo mật cho chúng tôi qua cổng hội viên. Chúng tôi sẽ cung cấp cho quý vị thông tin cần thiết để lấy thuốc theo đơn.

Nếu quý vị không gọi điện được cho chúng tôi hoặc đã hết giờ làm việc, có thể quý vị sẽ phải thanh toán toàn bộ chi phí của đơn thuốc (thay vì chỉ chi trả khoản đồng thanh toán). Trong trường hợp này, quý vị có thể yêu cầu chúng tôi bồi hoàn phần chi phí do chúng tôi phụ trách bằng cách nộp đơn yêu cầu hoàn tiền. Vui lòng truy cập trang Hoàn tiền thuốc để biết thêm thông tin và điền vào biểu mẫu.

Mạng lưới của chúng tôi có hơn 60.000 nhà thuốc trên khắp cả nước, vui lòng sử dụng nhà thuốc trong mạng lưới nếu được.  Danh mục nhà cung cấp dùng để tra cứu của chúng tôi liệt kê các nhà thuốc gần quý vị.

Miễn là quý vị không thường xuyên sử dụng nhà thuốc ngoài mạng lưới thì chúng tôi sẽ thanh toán cho lượng thuốc theo đơn trong 30 ngày trong một số trường hợp sau:

• Quý vị không thể kịp thời lấy thuốc trong danh mục được bảo hiểm ở một nhà thuốc trực thuộc mạng lưới, hoạt động 24 giờ và cách quý vị một quãng đường lái xe hợp lý.
• Quý vị lấy thuốc theo đơn ở một nhà thuốc nằm trong một tổ chức bên ngoài mạng lưới khi là bệnh nhân trong phòng cấp cứu, tại phòng khám của nhà cung cấp hoặc ở cơ sở phẫu thuật ngoại trú.
• Quý vị cần một loại thuốc theo đơn không thường xuyên có hàng ở một cơ sở bán lẻ thuận tiện trong mạng lưới hoặc nhà thuốc chuyển phát thuốc theo đơn (bao gồm cả các loại thuốc đặc biệt hoặc đắt đỏ).
• Quý vị ra khỏi khu vực dịch vụ của chúng tôi (nhưng vẫn trong Hoa Kỳ hoặc các lãnh thổ thuộc Hoa Kỳ) và cần một loại thuốc theo đơn nhưng không thể tiếp cận nhà thuốc trong mạng lưới.

Trong một số trường hợp đặc biệt, quý vị có thể phải tự trả trước toàn bộ chi phí đơn thuốc.

Để yêu cầu hoàn tiền, vui lòng tải xuống và điền vào biểu mẫu Hoàn tiền trực tiếp cho hội viên rồi gửi chuyển phát đến địa chỉ ghi trên biểu mẫu. Ngoài ra, quý vị cũng có thể liên hệ chúng tôi và yêu cầu gửi biểu mẫu đến cho quý vị. Số điện thoại của chúng tôi là 503-416-4279, số miễn phí 888-712-3258 hoặc TTY 711. Chúng tôi làm việc từ 8 giờ sáng đến 8 giờ chiều cả 7 ngày trong tuần từ ngày 1/10 đến ngày 31/03 và 8 giờ sáng đến 8 giờ chiều từ thứ hai đến thứ sáu từ ngày 1/04 đến ngày 30/09. Quý vị cũng có thể gửi tin nhắn bảo mật cho chúng tôi qua cổng hội viên.

Quyền lợi Medicare Phần D của quý vị chi trả cho một loạt các loại thuốc theo đơn, được gọi chung là danh sách thuốc.

Danh sách thuốc này được lập bởi đội ngũ các bác sĩ và nhà thuốc uy tín trên cơ sở đánh giá kỹ càng các bằng chứng khoa học hiện có. Đối với một số loại thuốc theo đơn, đội ngũ này đã đề xuất nhiều quy định bổ sung đối với phạm vi bảo hiểm hoặc giới hạn chi trả bảo hiểm. Những yêu cầu và giới hạn này được đề ra để đảm bảo rằng hội viên sử dụng thuốc một cách an toàn và hiệu quả. Để biết thêm thông tin về các giới hạn đối với thuốc theo đơn mà chúng tôi bảo hiểm, vui lòng tham khảo các tiêu chí Chấp thuận trước và Điều trị từng bước của CareOregon Advantage.

Nhấp vào đây để xem hoặc in danh sách thuốc của chúng tôi hoặc để kiểm tra phạm vi và giới hạn bảo hiểm đối với thuốc của quý vị.

• Chúng tôi có thể thêm các loại thuốc hoặc dạng bào chế mới vào danh sách thuốc.
• Chúng tôi có thể loại bỏ hoặc hạ thấp giới hạn phạm vi bảo hiểm (chẳng hạn như giới hạn số lượng, tiêu chí chấp thuận trước hoặc điều trị từng bước).
• Chúng tôi cũng có thể thêm các loại thuốc ăn theo mới vào danh sách thuốc.
• Nếu một loại thuốc bị rút khỏi thị trường hoặc không còn được Medicare chi trả, chúng tôi sẽ chấm dứt phạm vi bảo hiểm đối với loại thuốc đó.*
• Nếu Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm không cho rằng một loại thuốc nhất định là an toàn hoặc nhà sản xuất tự nguyện rút loại thuốc đó khỏi thị trường, chúng tôi sẽ rút loại thuốc đó khỏi danh sách thuốc ngay lập tức.*
• Nếu một loại thuốc ăn theo mới, rẻ hơn có mặt trên thị trường, chúng tôi có thể sẽ chấm dứt phạm vi bảo hiểm của thương hiệu đó.*

* Nếu sử dụng các loại thuốc này, quý vị sẽ sớm nhận được thông tin từ chúng tôi khi chúng tôi áp dụng thay đổi.

Nếu chúng tôi loại bỏ thuốc khỏi danh sách thuốc, thêm các tiêu chí chấp thuận trước, thêm hạn chế về số lượng và/hoặc giới hạn cho việc điều trị từng bước, thì những hội viên chịu ảnh hưởng sẽ được thông báo về thay đổi này ít nhất 30 ngày trước khi thay đổi có hiệu lực.

Quý vị nên liên hệ trước với chúng tôi khi chuẩn bị tiêm vắc-xin. Quý vị có thể kiểm tra phạm vi bảo hiểm hoặc bất kỳ giới hạn nào khác có thể áp dụng để xem quý vị nên tiêm tại nhà thuốc hay văn phòng dịch vụ y tế của nhà cung cấp của quý vị.

Quý vị không được đồng thanh toán khi tiêm vắc-xin tại nhà thuốc trong mạng lưới. Nếu quý vị tiêm vắc-xin Phần D tại văn phòng dịch vụ y tế của nhà cung cấp thì văn phòng đó có thể gửi hóa đơn toàn bộ chi phí tiêm vắc-xin cho quý vị chứ hầu hết sẽ không gửi trực tiếp hóa đơn cho chúng tôi. Nếu quý vị tiêm vắc-xin Phần D tại văn phòng của nhà cung cấp và đã thanh toán tiền cho vắc-xin đó, quý vị có thể yêu cầu chúng tôi bồi hoàn chi phí được phép bằng cách nộp Biểu mẫu Hoàn tiền trực tiếp cho hội viên.

Vắc-xin tại nhà thuốc
Chúng tôi chi trả cho hầu hết các loại vắc-xin tiêm bởi dược sĩ tại các nhà thuốc trong mạng lưới. Các loại vắc-xin này bao gồm một số loại vắc-xin Phần B, chẳng hạn như vắc-xin cúm và viêm phổi, cũng như vắc-xin Phần D, chẳng hạn như vắc-xin zona thần kinh. Một số loại vắc-xin có giới hạn phạm vi bảo hiểm. Vui lòng xem danh sách thuốc của chúng tôi để kiểm tra xem loại vắc-xin mà quý vị cần có được bảo hiểm không và nếu có thì có giới hạn nào không.

Vắc-xin được tiêm tại văn phòng dịch vụ y tế của nhà cung cấp của quý vị
Chúng tôi chi trả cho các loại vắc-xin được tiêm tại văn phòng dịch vụ y tế của nhà cung cấp của quý vị. Các loại vắc-xin này bao gồm vắc-xin Phần B, chẳng hạn như vắc-xin cúm và viêm phổi. Nhà cung cấp dịch vụ y tế của quý vị có thể cung cấp cả vắc-xin Phần D. Rất có thể văn phòng của nhà cung cấp sẽ gửi hóa đơn toàn bộ chi phí của các loại vắc-xin Phần D cho quý vị. Quý vị có thể yêu cầu chúng tôi hoàn tiền cho vắc-xin Phần D mà quý vị tiêm với nhà cung cấp bằng cách nộp Biểu mẫu Hoàn tiền trực tiếp cho hội viên.

Quý vị, đại diện của quý vị hoặc nhà cung cấp dịch vụ y tế của quý vị có thể yêu cầu xác định phạm vi bảo hiểm hoặc áp dụng ngoại lệ đối với danh sách thuốc. Đây là quyết định đầu tiên mà chúng tôi thực hiện liên quan đến phạm vi quyền lợi đối với thuốc theo đơn của quý vị.

• Vui lòng gọi vào số 503-416-4279, số miễn phí 888-712-3258 hoặc TTY 711.
• Fax: 503-416-8109 
• Gửi thư cho CareOregon Advantage
  Người nhận: Nhà thuốc
  315 SW Fifth Ave
  Portland, OR 97204
• Email: partdparequests@careoregon.org
• Sử dụng biểu mẫu yêu cầu xác định phạm vi bảo hiểm bảo mật trực tuyến

Nhìn chung, chúng tôi sẽ chỉ phê duyệt yêu cầu áp dụng ngoại lệ đối với danh sách thuốc nếu các loại thuốc thay thế trong danh sách thuốc hoặc giới hạn sử dụng bổ sung không đáp ứng hiệu quả trong việc điều trị tình trạng của quý vị hoặc/và sẽ khiến quý vị phải chịu những tác dụng phụ nghiêm trọng. Bác sĩ của quý vị phải có tuyên bố ủng hộ yêu cầu của quý vị. Tuyên bố này có thể được gửi cho chúng tôi qua fax hoặc thư, hoặc bác sĩ của quý vị có thể gọi điện cho chúng tôi rồi xác nhận lại bằng văn bản.

Nếu chúng tôi đã đưa ra quyết định liên quan đến phạm vi bảo hiểm, nhưng quý vị không đồng tình với quyết định này thì quý vị có thể kháng nghị. Kháng nghị là quy trình chính thống, trong đó quý vị yêu cầu chúng tôi xem xét lại và thay đổi quyết định liên quan đến phạm vi bảo hiểm mà chúng tôi đã đưa ra. Yêu cầu kháng nghị của quý vị phải được nộp trong vòng 60 ngày kể từ ngày nhận được thông báo từ chối quyết định liên quan đến phạm vi bảo hiểm, trừ khi quý vị đã yêu cầu và được cho phép gia hạn thời gian nộp yêu cầu kháng nghị.

Quý vị sẽ tìm thấy thông tin về quyền kháng cáo của mình trong Chương 9 của Bằng chứng Bảo hiểm.

Quý vị, đại diện của quý vị hoặc bác sĩ của quý vị có thể yêu cầu kháng nghị bằng một số cách:

• Vui lòng gọi vào số 503-416-4279, số miễn phí 888-712-3258 hoặc TTY 711.
• Điển vào biểu mẫu Yêu cầu quyết định lại rồi gửi fax, thư hoặc email biểu mẫu đã điền đầy đủ cho chúng tôi
• Fax: 503-416-1428
• Gửi thư cho CareOregon Advantage
  Người nhận: Nhà thuốc
  315 SW Fifth Ave
  Portland, OR 97204
• Email: partdparequests@careoregon.org
• Sử dụng đơn kháng nghị bảo mật trực tuyến để gửi kháng nghị cho chúng tôi.

Dưới đây là một số loại thuốc hoặc trường hợp sử dụng thuốc phổ biến mà Medicare Phần D không bảo hiểm:

• Dùng để chữa chứng biếng ăn, giảm cân hoặc tăng cân (kể cả khi không dùng cho mục đích làm đẹp, chẳng hạn như với bệnh béo phì)
• Dùng để kích thích khả năng sinh sản
• Dùng cho các mục đích làm đẹp hoặc mọc tóc
• Dùng để giảm nhẹ triệu chứng ho và cảm cúm
• Dùng để chữa các chứng rối loạn cương dương và rối loạn chức năng sinh dục.
• Các sản phẩm vitamin hoặc chất khoáng theo đơn (ngoại trừ vitamin cho giai đoạn tiền sản và fluoride)
• Thuốc không kê đơn
• Dùng theo yêu cầu của nhà sản xuất thuốc trên cơ sở quý vị phải mua các bộ test đi kèm hoặc dưới sự giám sát đặc biệt của nhà sản xuất đó hoặc công ty do nhà sản xuất chỉ định